人的因素對(duì)安全管理行為的影響作用并非在今日才被發(fā)現(xiàn)，早在20世紀(jì)初，已有相關(guān)資料涉及人的心理和行為方面對(duì)安全影響的討論。例如1919年格林伍德和伍茲提出的"事故傾向性格論"，提出"從事同樣的工作某些人比其他人更容易發(fā)生事故，如果通過人的性格特點(diǎn)將這部分人區(qū)分開不予雇傭，就可以減少事故的發(fā)生"。再如1936年海因里希提出的"事故之因理論"，提出"絕大多數(shù)事故都是由人的不安全行為引起的，即使有些事故是由物的不安全狀態(tài)引起的，其不安全狀態(tài)也是由工人的錯(cuò)誤所致"。這些都是早期的安全理論。但當(dāng)時(shí)的工業(yè)規(guī)模較小，結(jié)構(gòu)層次簡(jiǎn)單，操作系統(tǒng)的發(fā)展也遠(yuǎn)沒有發(fā)達(dá)到讓人重視其中的影響，人因失誤的研究也非常少。直至1979年美國(guó)三哩島核電站事件的發(fā)生，調(diào)查得出的原因是人為錯(cuò)誤所致，并指出在操作人員的操作培訓(xùn)上有重大失誤，使人們的視角轉(zhuǎn)向了在全面、整體的人、機(jī)、環(huán)境系統(tǒng)當(dāng)中，分析人的失誤和可靠性機(jī)理對(duì)系統(tǒng)安全的重要意義，并使人們更加重視人因失誤對(duì)工業(yè)安全的影響。

　　

　　據(jù)霍那吉爾（E.Hollnagel）1998年統(tǒng)計(jì)，從20世紀(jì)60年代到20世紀(jì)90年代，所有工業(yè)事故中包含的人因事故從20%擴(kuò)大到80%以上。德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩曾提出在航空界關(guān)于飛行安全的海恩法則也是指向人在事故發(fā)生的重要性。法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。也就是說，人因失誤已經(jīng)成為引發(fā)事故的最主要原因之一。

　　

　　一般，人們把復(fù)雜人-機(jī)-環(huán)境系統(tǒng)分為人、機(jī)、環(huán)境三個(gè)組成部分。系統(tǒng)中的"人"，是只作為工作主體的人，如操作人員或決策人員；"機(jī)"是指人所控制的一切對(duì)象的總稱，包括設(shè)備、零件、操作機(jī)臺(tái)等生產(chǎn)過程人所接觸到的硬件設(shè)施；"環(huán)境"是指人、機(jī)共處的特定工作條件，例如溫度、噪音、震動(dòng)等。

　　

　　因此我們也可以把復(fù)雜的人-機(jī)-環(huán)境系統(tǒng)的系統(tǒng)故障根據(jù)各種部件或其發(fā)生的原因分為硬件的故障、軟件的缺陷、人因失誤三類。

　　

　　硬件的故障包括機(jī)器設(shè)備、裝置等的磨損、老化及維護(hù)不當(dāng)?shù)纫驒C(jī)器設(shè)備自身原因引起的故障。軟件的缺陷包括復(fù)雜系統(tǒng)中的控制系統(tǒng)運(yùn)行的軟件的設(shè)計(jì)漏洞和不足，例如計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全漏洞。但無論是硬件或軟件，并不是天然生成原本就有的自然物，而是人們?cè)谔骄渴挛锖驼莆兆匀唤邕\(yùn)動(dòng)規(guī)律的基礎(chǔ)上，因某種應(yīng)用目的而制作出來的。因而在分析事件（故障、失誤以及不安全事件）時(shí)，實(shí)際上是很難把這三者截然分開的，進(jìn)一步說，前二者問題的產(chǎn)生，從根本上說來也往往是由第三個(gè)因素--人因失誤所造成。據(jù)有關(guān)部門針對(duì)大中型企業(yè)近3年來發(fā)生的事故所作的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，人為因素中，安全意識(shí)薄弱的因素占到90%多，而安全技術(shù)水平所占比例不到10%。所以，治理人因失誤，需從人的意識(shí)入手。

　　

　　一、人的特點(diǎn)

　　

　?。?）簡(jiǎn)單化：人具有圖省力，把事情簡(jiǎn)單化的傾向。如在工作中自認(rèn)為與當(dāng)前操作無關(guān)的步驟會(huì)被舍去，甚或拆掉安全防護(hù)裝置等。

　　

　?。?）依賴性：人具有依賴性，喜歡依賴他人。如上下級(jí)、同事等或依賴他物，如操作說明書及自動(dòng)控制裝置等。

　　

　　（3）選擇性：對(duì)輸入的信息進(jìn)行迅速的掃描并選擇，按信息的輕重緩急排隊(duì)處理和記憶，這樣作的好處是顯而易見的；但也會(huì)使得人們的注意力過分地集中于某些特定的東西而忽視其他。

　　

　?。?）經(jīng)驗(yàn)和熟練：人對(duì)于某種操作達(dá)到熟練以后可以未經(jīng)大腦處理而下意識(shí)的直接行動(dòng)。這一方面有利于熟練地、高效地工作；另一方面這種條件反射式的行為在一些情況下，如應(yīng)急情況下（特別是從未學(xué)習(xí)和遇到過的異常情況下）是有害的。

　　

　?。?）簡(jiǎn)單推斷：當(dāng)眼前的失誤與記憶中過去的經(jīng)驗(yàn)相符時(shí)，就認(rèn)為失誤將按經(jīng)驗(yàn)?zāi)菢影l(fā)展下去，對(duì)其余的可能性不加考慮的予以排斥。

　　

　　（6）忽略細(xì)節(jié)：隨著輸入信息的范圍和速度的增加，忽略細(xì)節(jié)，舍棄定量收集一些定性的信息。

　　

　　二、人因失誤定義

　　

　　人因失誤指人不能精確地、恰當(dāng)?shù)亍⒊浞值?、可接受地完成其所?guī)定的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的任務(wù)，在系統(tǒng)的正?；虍惓＿\(yùn)行中，人的某些活動(dòng)超越了系統(tǒng)的設(shè)計(jì)功能所能接受的限度。

　　

　　人因失誤，簡(jiǎn)單來說即人經(jīng)過一系列的反應(yīng)，最后的操作行為產(chǎn)生的錯(cuò)誤。所以，人因失誤也可以說是人的行為偏離了規(guī)定的目標(biāo)，產(chǎn)生了不良影響。而根據(jù)心理學(xué)的觀點(diǎn)，人的行為模式可表現(xiàn)為：

 

安全管理

　　

　　任何個(gè)體在進(jìn)行有目的的活動(dòng)，通常都經(jīng)歷以上三個(gè)階段?？衫斫鉃槿说男袨楫a(chǎn)生模式首先是感覺階段，第二是識(shí)別階段，第三是行為操作階段。失誤的產(chǎn)生，可以從這三個(gè)階段的某一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)誤作用或三個(gè)環(huán)節(jié)共同作用而導(dǎo)致錯(cuò)誤。那么人因失誤，可以分為：人感知信息失誤，信息刺激人腦導(dǎo)致最后行為失誤；人腦處理信息并做出決策的失誤；行為輸出失誤。

　　

　　雖然人的失誤最后由行為模式輸出，但是人因失誤與人的不安全行為是有所區(qū)別的。人因失誤是一個(gè)涵義比人不安全行為更加廣泛的概念，其可能發(fā)生于生產(chǎn)過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)的各類工作人員，人對(duì)信息的處理過程、身體條件狀態(tài)、心理狀態(tài)、技能熟練程度、知識(shí)水平、外界因素等都是導(dǎo)致人失誤的主要原因。而人的不安全行為是人失誤的特例，是導(dǎo)致事故的直接原因，各種人安全行為科學(xué)的基本原理研究是分析和預(yù)控不安全行為的重要理論依據(jù)，個(gè)性心理特征、非理智行為在生活中的大部分時(shí)間是導(dǎo)致人不安全行為的重要原因。因此人因失誤的致因分析和預(yù)控措施都適合于人的不安全行為。但是對(duì)人不安全行為進(jìn)行分析和控制應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況更加有針對(duì)性。

　　

　　三、人因失誤類型

　　

　　人是非常復(fù)雜的，人的思想以及其與行為的關(guān)系往往影響著操作的結(jié)果，而對(duì)人的思想的影響更是多方面、多層次的。人因失誤有多種分類方法，其中站在人本的角度，從失誤心理學(xué)為基礎(chǔ)的分類方法強(qiáng)調(diào)人的行為與其意向關(guān)系，可將人的失誤分為兩大類：

　　

　　1、無意識(shí)失誤

　　

　　無意識(shí)失誤分為疏忽和遺忘。執(zhí)行已成形的意向計(jì)劃過程中的失誤，稱為疏忽和遺忘。此類失誤常常發(fā)生在技能型動(dòng)作的執(zhí)行過程中，主要是因?yàn)槿藛适Вɑ蚍稚ⅲ┳⒁饬蛴捎谧鳂I(yè)環(huán)境的高度自動(dòng)化性質(zhì)所致，因此需要加強(qiáng)系統(tǒng)的反饋機(jī)構(gòu)或在工效學(xué)上進(jìn)行改進(jìn)，從而進(jìn)行及時(shí)糾正和恢復(fù)。

　　

　　2、有意識(shí)失誤

　　

　　有意識(shí)失誤分為錯(cuò)誤和違反。錯(cuò)誤是比較隱蔽的，在短時(shí)間內(nèi)較難被發(fā)現(xiàn)和恢復(fù)，人們可能會(huì)陷入認(rèn)知上的"隧道效應(yīng)"，當(dāng)面對(duì)與自己已形成的概念不相容的信息時(shí)往往會(huì)給與排斥，堅(jiān)持先前的判斷和決策。因此錯(cuò)誤的恢復(fù)途徑比較困難。

　　

　　違反是指在常規(guī)或應(yīng)急情景下，操作人員"走捷徑"或者認(rèn)為現(xiàn)行規(guī)程不如自己的辦法好或者不得不采取"冒險(xiǎn)"做法。這種情況下，操作人員一般不會(huì)放松注意力，隨時(shí)要從反饋信息中做出判斷或糾正。

　　

　　四、人因失誤出現(xiàn)的階段

　　

　　1、人感知信息失誤

　　

　　人的行為動(dòng)作之前，會(huì)從外界獲取信息開始。對(duì)信息的獲取有所偏差，或者獲取到了錯(cuò)誤的信息，則必定導(dǎo)致錯(cuò)誤的行為。

　　

　　2、人腦處理信息并做出決策的失誤

　　

　　假設(shè)人一天有8小時(shí)的睡眠時(shí)間，則在16小時(shí)非睡眠時(shí)間里，共960分鐘，可處理860000條信息，每分鐘接近9000條。每一秒鐘，人的大腦中則進(jìn)行著10萬種不同的化學(xué)反應(yīng)。人體5種感覺器官不斷接受的信息中，僅有1%的信息經(jīng)過大腦處理，其余99%均被篩去。人的感覺器官接受的信息量大，而大腦處理信息的能力低，在信息處理過程中出現(xiàn)"瓶頸"現(xiàn)象。為了應(yīng)對(duì)這個(gè)問題，在信息處理階段要對(duì)所接受的信息進(jìn)行取舍和壓縮處理，這就決定了人在信息處理過程中不可避免的具有失誤傾向。

　　

　　3、行為輸出失誤

　　

　　正常情況下，信息經(jīng)過大腦的處理，人會(huì)做出相應(yīng)的反應(yīng)以行為模式輸出。然而，有時(shí)候人們會(huì)發(fā)現(xiàn)，剛才大腦整想著A操作，結(jié)果行為輸出卻是B操作。這涉及到了腦神經(jīng)的問題，醫(yī)學(xué)知識(shí)在此不做介紹了，但確實(shí)存在這種情況。出現(xiàn)這種情況除了器質(zhì)性病變導(dǎo)致腦神經(jīng)出問題以外，還可能由于缺眠、疲勞、壓力、酒精作用等而導(dǎo)致。

　　

　　五、解決安全問題的方法

　　

　　綜上說述，解決安全問題的根本方法是從"人"出發(fā)，從培訓(xùn)、組織、個(gè)人、環(huán)境四個(gè)方面共同作用，減少人因失誤對(duì)安全的不良影響。

　　

　　1、培訓(xùn)

　　

　　技能（工藝技能提升，安全技能以及應(yīng)對(duì)安全問題的技能提升）；

　　

　　工作規(guī)范、工藝流程（正確的操作）；

　　

　　標(biāo)準(zhǔn)程序；

　　

　　基本原理。

　　

　　2、組織

　　

　　減少時(shí)間壓力（充裕的時(shí)間減少慌亂中的錯(cuò)誤）；

　　

　　簡(jiǎn)化任務(wù)，加強(qiáng)溝通（方法簡(jiǎn)化，拆分任務(wù)；上下級(jí)溝通，相關(guān)人員間溝通，信息傳達(dá)準(zhǔn)確）；

　　

　　工作規(guī)范化（規(guī)范操作，滅絕大部分錯(cuò)誤的可能）；

　　

　　制度（制度的合理管制，控制錯(cuò)誤的發(fā)生）。

　　

　　3、個(gè)人

　　

　　提高個(gè)人素養(yǎng)（提高操作的質(zhì)量）；

　　

　　提高解決問題的技能（問題出現(xiàn)不是結(jié)局，達(dá)到正確的目的是結(jié)果）；

　　

　　不明確時(shí)停下來（不明確的指示，不明確的操作，不明確的對(duì)象，不明確的狀態(tài)）；

　　

　　正確使用程序（保證達(dá)到正確的結(jié)果）。

　　

　　4、TPM設(shè)備管理培訓(xùn)公司環(huán)境

　　

　　警示標(biāo)識(shí)（提醒員工如何做對(duì)，做錯(cuò)的可能）；

　　

　　隱患消除（滅絕禍患的源頭）；

　　

　　糾錯(cuò)防錯(cuò)措施（減少出錯(cuò)的機(jī)會(huì)）；

　　

　　合理設(shè)計(jì)（部件、擺設(shè)、工藝、流程、制度等的合理性設(shè)計(jì)）。